自費醫療項目

品項名稱	規格 / 數量	收費金額	備註
一般診斷書	每份	120元	第二份起每份20元
各類英文診斷書	每份	250元
病歷行政費	每份	200元	20張以內，第21張起每份5元
追加收據	每份	50元	第1份50元，第二份起20元
年度收據	每份	100元
中文病歷摘要	每份	500元
掛號費	每科	50元	一般民眾
掛號費	每科	25元	70歲以上民眾
掛號費	每科	0元免掛號費	持殘障手冊、福保身分者

＊本表填報範圍以健保法第51條所列為主
一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂，經健保會審議，報主管機關核定公告之診療服務及藥物。